فرم درخواست انتشار اثر عمومی

توجه: «تکمیل این فرم و ارائه آن فقط برای بررسی اثر است و هیچ‌گونه تعهدی برای چاپ ایجاد نمی‌کند!»

ثبت مشخصات متقاضی انتشار کتاب

نام و نام خانوادگی :

نام پدر :

تاریخ تولد :

محل تولد :

آخرین مدرک تحصیلی

رشته - گرایش :

سال اخذ :

نام دانشگاه :

۱- هدف از انتشار کتاب، ضرورت و جایگاه ادبی آن را به اختصار بیان کنید :

۲- چکیده‌ای توصیفی از کتاب ارائه کنید (حداکثر ۵۰۰ کلمه) :

۳- میزان فروش کتاب را طی ۲ سال اول پس از انتشار چه میزان برآورد می‌کنید؟ :

۴- آیا کتاب به زبان انگلیسی یا فرانسه یا آلمانی ترجمه شده است؟ :

بله

خیر

۵- آیا کتاب شما ویراستاری شده است؟ :

بله

خیر

۶- آیا این اثر اقتباس از اثر دیگری است؟ :

بله

خیر

* در صورتی که پاسخ سوال ۶ مثبت است، لطفاً نام اثر مورد اقتباس را بیان فرمایید :

عنوان اثر اول :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

عنوان اثر دوم :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

عنوان اثر سوم :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

عنوان اثر چهارم :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

کتاب برگزیده سال و یا جایزه ادبی دریافت شده

عنوان کتاب :

سال :

نوع جایزه :

مرحله بعد

عصر قلم: چاپ کتاب و مقاله در ایران و خارج از ایران

ثبت مشخصات متقاضی انتشار کتاب

مشخصات شناسنامه‌ای متقاضی :

سوابق تحصیلی :

ارائه دلایل توجیهی انتشار کتاب :

چنانچه آثار دیگری از شما منتشر شده است، لطفاً با جزئیات ذکر بفرمایید :

بررسی اثر

ارسال فایل و مدارک :

اطلاعات تماس :