فرم درخواست انتشار اثر دانشگاهی

توجه: «تکمیل این فرم و ارائه آن فقط برای بررسی اثر است و هیچ‌گونه تعهدی برای چاپ ایجاد نمی‌کند!»

ثبت مشخصات متقاضی انتشار کتاب

نام و نام خانوادگی :

نام پدر :

تاریخ تولد :

محل تولد :

لیسانس

رشته - گرایش :

سال اخذ :

نام دانشگاه :

فوق لیسانس

رشته - گرایش :

سال اخذ :

نام دانشگاه :

دکترا

رشته - گرایش :

سال اخذ :

نام دانشگاه :

تخصص (پزشکی)

رشته - گرایش :

سال اخذ :

نام دانشگاه :

فوق تخصص / فوق دکترا

رشته - گرایش :

سال اخذ :

نام دانشگاه :

1- نام دانشگاه :

نام دانشکده :

عنوان درس :

مقطع تحصیلی :

2- نام دانشگاه :

نام دانشکده :

عنوان درس :

مقطع تحصیلی :

3- نام دانشگاه :

نام دانشکده :

عنوان درس :

مقطع تحصیلی :

آخرین رتبه علمی :

نام دانشگاه و دانشکده محل اشتغال فعلی :

1-عنوان :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

2-عنوان :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

3-عنوان :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

4-عنوان :

سال و نوبت چاپ :

ناشر :

نوع اثر :

کتاب برگزیده سال

عنوان کتاب :

سال :

نوع اثر :

دانشگاهی

کشوری

1- عنوان :

نام نشریه :

نوع نشریه :

دوره و شماره چاپ :

2- عنوان :

نام نشریه :

نوع نشریه :

دوره و شماره چاپ :

3- عنوان :

نام نشریه :

نوع نشریه :

دوره و شماره چاپ :

4- عنوان :

نام نشریه :

نوع نشریه :

دوره و شماره چاپ :

1- عنوان کتاب با عناوین / موضوعات مشابه (فارسی / لاتین) :

صاحب اثر :

نوع اثر :

ناشر / سال انتشار :

2- عنوان کتاب با عناوین / موضوعات مشابه (فارسی / لاتین) :

صاحب اثر :

نوع اثر :

ناشر / سال انتشار :

3- عنوان کتاب با عناوین / موضوعات مشابه (فارسی / لاتین) :

صاحب اثر :

نوع اثر :

ناشر / سال انتشار :

4- عنوان کتاب با عناوین / موضوعات مشابه (فارسی / لاتین) :

صاحب اثر :

نوع اثر :

ناشر / سال انتشار :

۱- هدف از انتشار کتاب، ضرورت و جایگاه علمی آن را به اختصار بیان کنید. :

۲- چکیده‌ای توصیفی از کتاب ارائه کنید (حداکثر ۵۰۰ کلمه) :

۳- این کتاب چه تفاوت بارزی نسبت به کتاب‌های مشابه خود دارد؟ :

۴- میزان فروش کتاب را طی ۲ سال اول پس از انتشار چه میزان برآورد می‌کنید؟ :

۵- آیاکتاب مورد ویراستاری قرار گرفته است؟ :

بله

خیر

مرحله بعد

عصر قلم: چاپ کتاب و مقاله در ایران و خارج از ایران

ثبت مشخصات متقاضی انتشار کتاب

مشخصات شناسنامه‌ای متقاضی :

سوابق تحصیلی :

سوابق آموزشی (مرتبط با موضوع اثر) :

آثار منتشر شده :

مقالات علمی منتخب صاحب اثر (مرتبط با موضوع اثر) - 4 مورد اخیر :

ارائه دلایل توجیهی انتشار کتاب :

بررسی اثر

ارسال فایل و مدارک :

اطلاعات تماس :